慢性病管理信息

全面系统地对社区人群作高危人群和慢性病筛查是慢性病管理的首要环节。 有了信息化技术依托我们的筛选是多渠道、 全方位的。 一方面我们通过体检系统数据提取， 另一方面通过全市门诊系统信息互通数据采集， 还可通过健康小屋信息数据的导入便捷地筛查出目标人群， 以便进一步追踪随访， 分出高危人群和慢性病患者， 纳入慢性病管理作相应的健康干预， 把好慢性病管理的第一关。

在社区门诊就诊的重病人或慢性病随访中发现的血压血糖控制不良的病人可及时通过信息平台转诊到上级医疗单位， 上级医院的康复期患者也可下转至基层医院， 这一流程中可第一时间获取患者的基础信息、 疾病信息， 也有效发挥医联体互动作用。

社区管理督导和绩效考核是推动慢性病管理的重要手段。 不管是市疾控中心领导还是社区卫生服务中心的慢病专管员都可通过健康管理信息平台了解社区慢性病管理工作的总体情况。 以便及时发现慢性病管理工作中的不足和问题， 制定相应的整改措施， 使社区督导更具目标导向性。 这一环节有效监控了辖区慢性病管理工作， 促进慢性病管理工作的进一步提升。 另有了健康管理信息平台可系统量化每一位责任医生工作数量和质量， 做出相应劳务统计， 促进绩效考核的公平性， 有利于调动社区医生工作积极性。

慢病管理是一项有始无终的长期性工作， 有了信息化管理平台作依托， 等于建立了一套长效的管理和运营机制， 不断的强化管理服务， 提高了慢性病发现率、 规范管理率和有效控制率。